MODULO TESSERAMENTO 2008
NOME…………………………...COGNOME…………………………...................
DATA DI NASCITA………………………………….LUOGO……………………...
VIA……………………………………………………………………………………..
CITTA’……………………………PROVINCIA……………….CAP……………….
CODICE FISCALE……………………………………………………………………
RECAPITI TELEFONICI……………………………………………………………..
INDIRIZZO MAIL……………………………………………………………………..
CATEGORIA FISO (indicativa)..……………………………………………………
NUMERO SI-CARD………………………………………………………………….
DATA CONSEGNA CERTIFICATO MEDICO…………………………………….
TAGLIA VESTITI (indicativa)………………………………………………………..
Si iscrive alla Polisportiva ADOLESCERE Sezione ORIENTEERING come:
ATLETA
DIRIGENTE (direttivo)
ATLETA e DIRIGENTE (direttivo)
COLLABORATORE (specificare)………………………………………….
ANNO DEL TESSERAMENTO……………………………………………………
DATA……………………………….
FIRMA………………………………
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